발열체크 및 소독 자원봉사 신청서
※접수번호:
성 명 |
성 별 |
□ 남 □ 여 |
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직 업 |
□ 주부 □ 회사원 □ 농업 □ 공무원(현,전) □군인·경찰 □ 기타( ) |
생년월일 |
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주 소 |
( - ) |
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전 화 |
자 택 |
HP |
E- mail |
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지원분야 |
1) 1지망: ( 조) 2) 2지망: ( 조) 3) 3지망: ( 조)예) 발열체크 1조(중복지원 가능, 위촉은 한분야만 가능) |
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자원봉사 활동경력 |
활 동 기 관 |
활 동 장 소 |
활 동 내 용 |
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자원봉사 지원동기 |
□ 이웃에 봉사하려고 □ 지역사회복지를 위해 □ 자기발전을 위해 □ 전공분야 활용을 위해서 □ 사회경험 축적 □ 여가를 보람 있게 보내려고 □ 기타( ) |
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참 여 경 로 |
□ 인터넷 □ 주변의 소개 □ 학교의 소개 □ 직장 소개 □ 종교단체 □ 기타 ( ) |
자기소개 : 자원봉사자로서의 각오와 활동 계획등을 자유롭게 기술 |
위 사람은 개인정보보호 동의서를 읽고 동의하였으며, 위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2021 년 월 일 신청인 : (서명) |
개인정보 제공 동의서(약식)
■ 본인은 신원조사(조회)기관이 본인에 대한 신원조사(조회)를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄 경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사(조회)기관에 제공하는데 동의합니다.
■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사(조회)를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사(조회)기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.
■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.
유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지) |
■ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사(조회) 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다. ■ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사(조회)를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다. |
년 월 일
성명 (서명)
성 명 |
생년월일 |
서 명 |
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개인정보 제공 동의 |
민감정보 제공 동의 |
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※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목
개인정보 |
민감정보 |
■ 주민 조회자료(경찰청, 행정정보공동이용시스템) |
■ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ■ 결격사유조회(행정정보공동이용시스템) |
충청남도교육청서부평생교육원장 귀하
발열체크 및 소독 자원봉사자 위촉 확인서
확 인 서 본인은 발열체크 및 소독 자원봉사자로 위촉됨에 있어, 결격사유에 해당되지 않음을 확인합니다. ※위촉 후 상기 내용이 허위로 확인될 경우 자동 해촉됨
년 월 일 확인자 : (서명) 충청남도교육청서부평생교육원장 귀하 |