발열체크 및 소독 자원봉사 신청서

※접수번호:

성 명			성 별		□ 남 □ 여
직 업	□ 주부 □ 회사원 □ 농업 □ 공무원(현,전) □군인·경찰 □ 기타( )		생년월일
주 소	( - )
전 화	자 택		HP			E-mail
지원분야	1) 1지망: ( 조) 2) 2지망: ( 조) 3) 3지망: ( 조)예) 발열체크 1조(중복지원 가능, 위촉은 한분야만 가능)
자원봉사 활동경력	활 동 기 관		활 동 장 소			활 동 내 용
	. . ~ . .
	. . ~ . .
자원봉사 지원동기	□ 이웃에 봉사하려고 □ 지역사회복지를 위해 □ 자기발전을 위해 □ 전공분야 활용을 위해서 □ 사회경험 축적 □ 여가를 보람 있게 보내려고 □ 기타( )
참 여 경 로	□ 인터넷 □ 주변의 소개 □ 학교의 소개 □ 직장 소개 □ 종교단체 □ 기타 ( )

자기소개 : 자원봉사자로서의 각오와 활동 계획등을 자유롭게 기술

위 사람은 개인정보보호 동의서를 읽고 동의하였으며, 위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다.

2021 년    월     일

신청인 :              (서명)

개인정보 제공 동의서(약식)

■ 본인은 신원조사(조회)기관이 본인에 대한 신원조사(조회)를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄  경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의  수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사(조회)기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사(조회)를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사(조회)기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사(조회) 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사(조회)를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명             (서명)

성 명	생년월일	서 명
		개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의

■ 본인 동의

※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보	민감정보
￭ 주민 조회자료(경찰청, 행정정보공동이용시스템)	￭ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 결격사유조회(행정정보공동이용시스템)

충청남도교육청서부평생교육원장 귀하

발열체크 및 소독 자원봉사자 위촉 확인서

확   인   서

본인은 발열체크 및 소독 자원봉사자로 위촉됨에 있어, 결격사유에 해당되지 않음을 확인합니다.

※위촉 후 상기 내용이 허위로 확인될 경우 자동 해촉됨

	결격사유
1.「국가공무원법」 제33조 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 2.「아동･청소년의 성보호에 관한 법률」에 따른 아동․청소년대상 성범죄 또는 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」에 따른 성폭력범죄를 범하여 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니하였거나, 금고이상의 형이나 치료감호를 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행이 유예․면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 3.「청소년 보호법」제2조제5호가목3) 및 같은 목 7)부터 9)까지의 청소년출입․고용금지업소의 업주나 종사자 4. 「아동복지법」에 따라 아동학대관련 범죄로 형 또는 치료감호를 선고받아 확정되고, 그 확정된 때부터 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 10년이 경과하지 아니한 사람

년    월    일

확인자 :              (서명)

충청남도교육청서부평생교육원장 귀하